Bonjour confrère, consoeur,

Depuis le 05/06/2023, le contrôle médical nous a proposé une réunion avec comme ordre du jour “prescription type”. Ne nous doutant pas de ce qui allait être proposé, et n’ayant reçu au préalable aucune informations ou documents de travail, nous avons été très surpris de la teneur de cette réunion :

Le contrôle médical unifié nous a présenté, sans nous avoir consulté au préalable, un exemplaire quasi final d’un projet de prescription type, pour mise en circulation dès juillet 2023 (à titre expérimental initialement, puis généralisé dans une version finale pour laquelle nous ne sommes une fois de plus pas consultés). Cet exemplaire laisse entendre que les prescriptions ne feront plus l’objet d’un contrôle avant le début des soins (entente préalable), mais après le début des soins (contrôle à la liquidation, et contrôle à postériori sur base statistique par le contrôle médical, le CMU se réservant le droit d’appliquer la procédure de recouvrement voir de pénal si des erreurs ont été commises par le kiné)

Voici en substance le compte rendu de cette réunion :

Bonjour Monsieur,

Je vous fais un résumé et non un CR, je n’ai pas pris de notes en ce sens.

Cette réunion a porté sur l’alignement de la procédure de traitement  des ententes préalables MK sur celle de la NGAP métro (conformément à la décision de la commission de santé de mars dernier), qui impacte :

– le contrôle médical CAFAT
– l’assurance maladie CAFAT
– l’agence comptable CAFAT
– les Aides médicales et les mutuelles
– les prescripteurs (médecins)
– les exécutants (MK)
– la DASS

La mise en place d’une prescription type apparaît l’élément incontournable à cette évolution.
Ce document-projet a été présenté en Comité Médical Paritaire (CMP) et bien accueilli par les représentants des sections professionnelles.
La période mai/juin est consacrée à la présentation du projet et à la finalisation de la prescription type (qui doit être validée par le CMP cf. convention médicale).
En juillet la prescription type devrait être en phase de test par les médecins de notre CMS de Rivière Salée.

Un texte réglementaire sera nécessaire à la modification de la NGAP MK (compétence DASS).

Cette évolution s’accompagnera également de la mise en place d’un contrôle a posteriori (compétence Contrôle Médical).

Cordialement

S. Cuer, attachée de direction

Voici pour parfaite information notre réponse à ce compte rendu qui n’en est pas un :

Bonjour Mme Cuer,

Il ne s’agissait pas tant d’une réunion que d’une présentation, car comme vous l’avez souligné à juste titre, ce projet est mené par le CMU uniquement, et nos arguments ont été systématiquement réfutés de manière fallacieuse sans que leur fond ne soit étudié.

De mon côté, j’ai deux pages de notes. Alors que du vôtre tout au plus deux ou trois lignes.

Je précise à toutes fins utiles les éléments qui me semblent manquer à votre résumé et qui me semblent pertinents :

Le CMU précise que le seul élément faisant l’objet d’une modification dans son projet est la suppression de la formalité des demandes d’entente préalable sauf référentiel à définir, le règlement et la liquidation des prestations étant toujours subrogées aux mêmes taux et obligations que précédemment.

Le document de travail présenté lors de cette réunion (prescription type), prévoit de laisser au médecin le choix d’indiquer la prise en charge de son patient et de présager du taux auquel il sera remboursé en cochant une case car le Dr Horhant souligne que le médecin traitant connait bien son patient et a accès à toutes les données médicales permettant de justifier d’une prise en charge.

Le SMKNC précise que les prescriptions métropolitaines ne seront donc pas valides pour obtenir un remboursement alors qu’en l’état actuel des choses si.

Un document (proposition comparative des référentiels de nombre de séance en fonction des pathologies avant entente préalable) est présenté. Aucune discussion sur son contenu n’a été engagée.

Le SMKNC précise que le kinésithérapeute, exécutant du médecin, n’a pas de moyen de contrôler ni la validité du contexte coché ouvrant droit à une prise en charge, ni le nombre de séances effectuées dans le cadre d’une pathologie, autre que de faire confiance aux dires du patient. Celui-ci pouvant tout aussi bien cocher une case menant à une prise en charge sans que cela soit vérifiable par l’exécutant.

Le SMKNC en déduit que des refus de dossiers au motif de défaut de demande d’entente préalable car dépassement du seuil de soumission à entente préalable (ou des 30 séances annuelles pour lombalgie chronique invalidante) peuvent subvenir, et amener à des situations de litiges entre le patient et le praticien ou entre le praticien et la CAFAT (nécessité de remboursement des indus au praticien ou à la CAFAT), ce qui ne peut pas advenir dans le système actuel de DEP.

Le SMKNC déplore n’avoir pas été consulté en amont de ce projet qui est en l’état plus risqué pour le kinésithérapeute et pour le médecin traitant, et déplace le problème de la vérification des dossiers aux services de liquidation et aux contrôles à postériori.

Cependant le SMKNC propose des évolutions pour concilier la nécessité pour le contrôle médical de se départir des DEP kiné systématiques et la nécessité pour les professionnels médicaux et paramédicaux de libérer du temps médical :

Alignement sur les prescriptions métropolitaines des soins de kinésithérapie (pas de nombre de séances, ni de moyens de traitements) et proposition d’un taux unique pour le petit risque. Le SMKNC précise que ces demandes ont été remontées par des médecins généralistes et kinésithérapeutes.

—

Le SMKNC ne validera pas en l’état cette réforme impliquant tous les acteurs de santé, sans que ceux-ci ne soient consultés, écoutés et que la solution identifiée ne convienne à tous.

Cdlt,

Le SMKNC.

R. Terrat, président du SMKNC

Ci dessous également le communiqué de presse correspondant

Et le document type proposé dans sa phase de test en juillet que nous avons reçu à la veille de sa mise en place, le 05/07/2023 :

Si vous recevez des prescriptions selon ce formulaire, nous vous conseillons de les traiter comme n’importe quelle prescription : n’ajoutez aucune information (cocher des cases) à part celles nécessaires au traitement de la prescription par le contrôle médical (n° d’assuré, actes demandés et nombre de ceux-ci) et envoyez votre prescription selon ce circuit habituel.

Si le retour d’ACP porte la mention “actes non soumis à demande d’entente préalable”, adressez nous une copie à contact@smknc.nc et répondez ceci :

A l’attention du Contrôle Médical Unifié,

Je vous écris en tant que kinésithérapeute exerçant en milieu libéral en Nouvelle-Calédonie. J’ai récemment reçu une entente préalable de votre part (n° de l’entente préalable) concernant un patient (n° d’assuré) pour lequel j’ai besoin de précisions supplémentaires.

Tout d’abord, je tiens à souligner que je suis conscient de l’importance de suivre les procédures établies pour assurer une prise en charge adéquate des soins de nos patients. Aussi, lorsque je reçois une prescription médicale libre, j’effectue les démarches nécessaires pour compléter les informations requises, notamment le tampon, le numéro d’assuré du patient, le nombre et le type d’actes de kinésithérapie demandés. Ensuite, conformément à nos pratiques habituelles, j’envoie la prescription par email au Contrôle Médical Unifié (CMU) pour obtenir l’entente préalable correspondante.

Cependant, dans ce cas précis, j’ai reçu l’entente préalable sans qu’elle ne mentionne le taux de prise en charge des soins. Comme vous le savez, cette information est essentielle pour déterminer les modalités de remboursement et pour planifier les traitements de mon patient en conséquence.

Je vous serais reconnaissant de bien vouloir fournir le taux de prise en charge des soins pour ce patient, conformément aux dispositions en vigueur. Cette information est cruciale pour moi afin de garantir une prise en charge appropriée et de maintenir la qualité des soins que je prodigue.

En l’absence de cette précision, je souhaite souligner que je ne pourrai pas débuter les soins avant que le délai maximal de 10 jours après envoi de la demande d’entente préalable ne soit écoulé, conformément à la procédure en vigueur. Au delà de ce délai, et faute de réponse satisfaisante de votre part, les soins seront réputés pris en charge sauf contre avis à postériori (non rétroactif). Je tiens à respecter les directives établies par la convention pour assurer une collaboration efficace et transparente.

Je vous remercie sincèrement de votre attention à cette demande et je reste à votre disposition pour toute information complémentaire nécessaire. J’espère que nous pourrons rapidement résoudre cette situation afin de garantir une prise en charge optimale pour mon patient.

Veuillez agréer l’expression de mes salutations respectueuses.

Votre nom, Kinésithérapeute